Амблиопия

erid=2SDnjdsmmwT
РЕКЛАМА. ООО «Ригла», ОГРН 1027700271290
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Синдром «ленивого глаза», известный в медицине как амблиопия, представляет собой серьезное ухудшение зрительных способностей на одном или сразу на обоих глазах. Данное состояние развивается в результате неправильной или недостаточной стимуляции зрительной системы в критически важный период формирования зрения в детском возрасте.

Определение болезни. Причины заболевания

Амблиопия представляет собой функциональное расстройство двуглазого зрения, характеризующееся односторонним или билатеральным ухудшением зрительной остроты. Особенность данного заболевания заключается в том, что зрительные нарушения невозможно исправить исключительно с помощью оптической коррекции, и они не связаны с органическими поражениями глазных структур.

Данная патология имеет нейрофизиологическую природу — при ее развитии зрительный тракт от глазного яблока до коры больших полушарий формируется неправильно в период критического развития детского организма. Нередко болезнь возникает вследствие поздней диагностики зрительных расстройств у детей.

К примеру, при наличии выраженной разности в зрительной остроте между правым и левым глазом, которая не была вовремя откорректирована оптическими средствами, доминирующий глаз будет поставлять основную информацию в мозговые центры. В то же время глаз с худшим зрением будет получать нечеткие изображения, что постепенно приведет к игнорированию мозгом сигналов от ослабленного глаза и ослаблению нейронных связей между ним и зрительными центрами.

Схожий механизм наблюдается при страбизме — прямо смотрящий глаз становится источником всей зрительной информации для мозга, в то время как отклоненный глаз фактически исключается из процесса зрения.

Распространенность

Данное заболевание развивается только в раннем детском периоде. Амблиопией страдают от 1 до 4% населения планеты. Вероятность развития патологии оценивается в 2-5%. По частоте встречаемости амблиопия находится на втором месте среди причин снижения зрительной остроты у детей и подростков, уступая лишь неисправленным рефракционным нарушениям.

Чаще диагностируется поражение одного глаза по сравнению с двусторонним процессом. Преобладающими формами являются рефракционный и страбизмологический варианты амблиопии, на долю которых приходится 90% всех случаев заболевания. Изометропическая форма встречается нечасто — не более 1-2% от общего числа пациентов. В настоящее время амблиопия рассматривается как глобальная проблема здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире.

Факторы риска амблиопии

Среди основных факторов риска развития амблиопии выделяют:

• Наследственная предрасположенность к косоглазию, аномалиям рефракции, врожденной катаракте и другим заболеваниям.
• Глубокая недоношенность (III и IV степень).
• Отставание в развитии и определенные генетические заболевания, сопровождающиеся нарушениями формирования центральной нервной системы.
• Аметропия — отклонение оптической силы глаза от нормальных показателей для данного возраста.
• Косоглазие различных форм.

Астигматизм и амблиопия

Астигматизм может стать причиной амблиопии. Это происходит, когда разница преломляющей силы на двух глазах выше ±1,5 Д.

Тогда речь идет о рефракционной амблиопии. То есть восприятие картинки симметричными участками сетчаток нарушено по причине нечеткости изображения на одной из них. При этом происходит «выключение» одной из сетчаток, а другой глаз становится главным.

Симптомы амблиопии

Снижение зрительной остроты на одном глазу можно выявить при обнаружении разницы в зрительных функциях между правым и левым глазом. Ключевые симптомы, требующие внимания:

• Выраженное беспокойство ребенка при закрывании одного глаза и спокойная реакция при прикрывании другого.
• Характерные повороты и наклоны головы во время рассматривания предметов.
• Стремление прикрывать рукой половину лица во время чтения.
• Желание максимально приблизиться к изучаемому объекту или поднести его к лицу.

При страбизме: у детей с выраженным косоглазием признаком амблиопии недоминирующего глаза служит отсутствие перемены фиксации между двумя глазами. Неспособность поддерживать фиксацию одним глазом указывает на наличие амблиопии.

Общие признаки: заподозрить патологию можно при попытках человека усилить зрительное напряжение — он прищуривается или поворачивает голову для улучшения четкости восприятия объектов. Больному необходимо прикрывать один глаз при ярком свете или в процессе чтения. Чтение и деятельность, требующая зрительной концентрации, превращаются в сложную задачу.

Чем отличаются симптомы амблиопии у детей и взрослых

Клинические проявления у детей и взрослых имеют сходство: уменьшение зрительной остроты, расстройства бинокулярного зрения, ухудшение цветового и контрастного восприятия.

Дети с амблиопией не испытывают дискомфорта от своего состояния, поскольку привыкли к такому зрению с рождения. Из видимых признаков у детей отмечаются: косоглазие, стремление подойти ближе к объекту изучения или приблизить предметы к глазам.

Взрослые с амблиопией хорошо приспособились к особенностям своего зрения, так как имеют такие зрительные характеристики с детских лет.

Патогенез амблиопии

При амблиопии зрение на одном или обоих глазах не достигает своего максимального потенциала. Это происходит из-за неправильного развития зрительных путей в раннем детстве. Зрение развивается в постнатальном периоде, когда глаза должны получать четкие визуальные стимулы и правильно передавать их в головной мозг. Если в течение первых 7-10 лет жизни зрительные стимулы нарушены, тогда развивается данная патология.

В критический период развития зрения между нейронными сетями обоих глаз происходит конкуренция за контроль над нейронами в зрительной коре. Если у одного глаза доминирующее положение, другой начинает развиваться хуже. В этом процессе задействованы различные аспекты нейронной пластичности и обучения, которые по-разному реагируют на типы зрительной депривации.

Исследования показали, что у людей с амблиопией происходят структурные и функциональные изменения в зрительных центрах мозга – изменения в объеме серого и белого вещества зрительных полушарий, толщине зрительных структур (цилиарной мышцы, хориоидеи, нервных волокнах сетчатки и центральной макулы).

Связи между фоторецепторами и ганглиозными клетками, а также между слоями в латеральном коленчатом теле и зрительной коре, тоже вносят свой вклад в развитие заболевания.

Классификация амблиопии

Клиническая классификация Э.С. Аветисова

Классификация амблиопии, предложенная Э.С. Аветисовым, предполагает различие клинических вариантов по степеням снижения остроты зрения и состоянию зрительной фиксации.

Итак, по степени амблиопия бывает:

• Слабая. Острота зрения с коррекцией: 0,8–0,4 относительных единиц.
• Средняя. Острота зрения с коррекцией: 0,3–0,2 относительных единиц.
• Высокая. Острота зрения с коррекцией: 0,1–0,05 относительных единиц.
• Очень высокая. Острота зрения с коррекцией: 0,04 и ниже относительных единиц.

По состоянию зрительной фиксации:

• С правильной центральной фиксацией. Зрительная фиксация происходит в центре сетчатки. Пациент использует центральное зрение для фокусировки на объектах.
• С ошибочной фиксацией. Фокусировка не происходит в центре сетчатки. Человек использует периферическое зрение. В свою очередь, этот клинический вариант подразделяется на такие подтипы:
• С перемежающейся фиксацией. Зрительная фиксация периодически смещается от центральной к периферической и обратно.
• С устойчивой нецентральной фиксацией. Зрительная фиксация постоянно находится в определенной периферической области, не возвращаясь к центру.
• С неустойчивой нецентральной фиксацией. Зрительная фиксация находится в периферической области, но нестабильна, может перемещаться.
• С отсутствием зрительной фиксации. Глаз не фиксирует зрение ни в центральной, ни в периферической области сетчатки.

Классификация В.И. Поспелова

В этой классификации патология подразделяется на первичные и вторичные клинические варианты.

Первичные виды:

• Рефракционная. Возникает при рефракционных ошибках: миопии, гиперметропии или астигматизме. Одному глазу удается воспринимать четкое изображение, а другому глазу достается размытое. Следовательно, мозг начинает игнорировать размытое изображение.
• Дисбинокулярная. Связана с косоглазием, при котором один глаз не участвует в зрительном акте. Мозг начинает игнорировать сигналы от косоглазящего глаза, чтобы избежать двойного зрения.
• Смешанная. Когда рефракционная амблиопия и дисбинокулярная сочетаются в одном клиническом случае.
• Истерическая. Обусловлена психогенными факторами. Характеризуется внезапным ухудшением зрения без видимых органических причин.

Вторичные виды:

• Обскурационная. Появляется из-за помутнения оптических сред глаза. Возникает, соответственно, дефицит поступления световых стимулов.
• Неврогенная. Развивается при поражениях зрительного нерва. Происходит нарушение передачи зрительных сигналов от глаза к мозгу.
• Страбизматическая. Возникает из-за постоянного или периодического косоглазия. Один отклоняется от общей точки фиксации, и мозг начинает игнорировать сигналы от этого глаза.
• Рефракционная. Дискоррекции: аметропии и/или анизометропии.
• Ахромазивная. Обусловлена патологиями фоторецепторов, ответственными за восприятие цветов.
• Макулогенная. Связана с патологиями центральной области сетчатки, которая отвечает за центральное зрение.
• Нистагмическая. Возникает при наличии нистагма – непроизвольных колебательных движений глаз.
• Комбинированная. Это сочетание различных вышеописанных видов заболевания.

Зарубежная классификация

За границей наши коллеги пользуются различными классификациями. Чаще всего, структурируются разные формы заболевания глаз по причине:

• Вызванная косоглазием.
• Связанная с нарушениями оптической фокусировки.
• Вызванная депривацией зрительных стимулов.
• Вызванная органическими нарушениями.

Осложнения амблиопии

При отсутствии эффективной терапии в детском возрасте у пациентов с амблиопией формируются стойкие зрительные расстройства, которые значительно снижают качество зрительного восприятия и ограничивают профессиональные возможности во взрослой жизни.

Помимо этого, больные амблиопией имеют склонность к развитию косоглазия и значительно повышенный риск ухудшения зрения на здоровом глазу: в три раза выше по сравнению со здоровыми взрослыми и в 17 раз выше относительно здоровых детей.

Пораженный амблиопией глаз характеризуется сниженной остротой зрения, уменьшенной контрастной чувствительностью, а также различными расстройствами пространственного восприятия, включая искаженное восприятие ориентации, неточность позиционирования и нарушения локализации.

У больных амблиопией типично нарушается бинокулярное зрение вследствие подавления или патологии в соответствии зон сетчатки, что ведет к расстройству сенсорного слияния и уменьшению или полному исчезновению стереозрения.

У школьников от 9 до 15 лет амблиопия негативно сказывается на участии в спортивных и социальных активностях, а также отрицательно влияет на академическую успеваемость. Научные исследования выявили, что у детей со страбизмологической амблиопией страдает способность к чтению.

Диагностика амблиопии

Установление диагноза «Амблиопия» требует проведения комплексного офтальмологического обследования, включающего базовые и специализированные диагностические процедуры.

Основные диагностические процедуры:

1. Визометрия — оценка зрительной остроты с использованием специальных таблиц.
2. Авторефрактокератометрия — бесконтактная диагностическая процедура для оценки рефракционных нарушений. Портативные авторефкератометры позволяют исследовать рефракцию даже у младенцев первых месяцев жизни.
3. Скиаскопия — альтернативный метод исследования рефракции глаз в условиях медикаментозно расширенного зрачка.
4. Анализ используемой коррекции и определение зрительной остроты в имеющихся оптических средствах.
5. Периметрия — исследование границ поля зрения. Применяется при диагностике амблиопии, однако интерпретация результатов представляет определенные сложности.
6. Исследования стереозрения и бинокулярных функций (включая четырехточечный цветовой тест).
7. Внешний осмотр — выявление патологии век, способной блокировать зрительную ось, и детальное исследование передних структур глаза для исключения роговичной и хрусталиковой патологии.
8. Измерение углов косоглазия методом Гиршберга в трех основных направлениях взора и анализ подвижности глаз.
9. Исследование характера фиксации.
10. Выявление афферентного зрачкового дефекта.
11. Офтальмоскопия в условиях медикаментозно расширенного зрачка.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные, физикальные и нейровизуализационные методы в рутинной практике не используются. Однако они могут понадобиться для исключения органической природы амблиопии:

• МРТ головного мозга — при подозрении на центральную нервную патологию.
• Ультразвуковое B-сканирование — для оценки развития глазного яблока и исключения внутриглазной патологии.
• Оптическая когерентная томография — при подозрении на патологию зрительного нерва или макулярной зоны.
• Зрительные вызванные потенциалы и электроретинография — для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки.

Лечение амблиопии

Результативность терапии амблиопии напрямую связана с ранним выявлением заболевания. Первостепенной задачей является исключение органических причин патологии и установление этиологических факторов развития амблиопии.

Терапевтический подход включает:

Окклюзионную терапию (плеоптику) — закрытие лучше видящего глаза специальной заклейкой. Окклюзионная методика является основополагающим способом лечения амблиопии. Мнения специалистов расходятся относительно оптимального времени ношения окклюдера: минимальные рекомендации составляют несколько часов в день, максимальные — весь период бодрствования.

Дети негативно воспринимают данный метод терапии, поэтому родители нередко идут на поводу у детей и нарушают предписанный режим ношения заклейки. Такие поблажки недопустимы, поскольку упускается ценное время до завершения «критического периода».

Пенализацию — ухудшение зрения на здоровом глазу. Пенализация осуществляется с помощью линз или медикаментозно. Например, ухудшение зрения доминирующего глаза каплями атропина.

Активную терапию — введена как существенное дополнение к окклюзионной методике. Простейшие варианты — домашние занятия: нанизывание бусин, обводка контуров, сборка пазлов, раскрашивание, чтение и компьютерные игры.

Аппаратную терапию — метод локального ослепляющего засвета. Курсовая терапия на приборах Амблиокор, Визотроник. Для коррекции неправильной фиксации применяется аппарат Макулотестер.

Ортоптику — комплекс процедур, способствующих синхронной работе глаз и правильному их положению в глазницах. Основной ортоптический аппарат — синоптофор.

Терапию амблиопии завершают при достижении амблиопичным глазом такой же остроты зрения, как у здорового глаза.

Медикаментозное лечение

В терапии амблиопии могут использоваться препараты группы циклоплегиков или м-холиноблокаторов. Их применяют для функционального отключения лучше видящего глаза, особенно у маленьких детей, отказывающихся от окклюзии. После инсталляции препаратов амблиопичный глаз принуждается к более активной работе для преодоления амблиопии. Данная методика называется пенализацией.

Хирургическое лечение

• Операции по поводу птоза и терапия других патологий, выступающих в роли «окклюдеров» зрения, должны выполняться в максимально ранние сроки.
• Показания к хирургическому лечению косоглазия определяются на основании состояния зрительных функций до и после консервативного лечения амблиопии.
• Рефракционная хирургия у детей в современной медицине рассматривается как эффективная методика лечения амблиопии при высоких степенях аметропии и анизометропии. Используется у детей в исключительных случаях в возрасте 12-14 лет.

Лечение амблиопии у взрослых

Амблиопия у взрослых пациентов практически не поддается лечению, что объясняется утратой пластичности зрительной системы, особенно зрительных отделов коры головного мозга. Согласно различным источникам, критическим возрастом для лечения амблиопии считается 10–17 лет.

Тем не менее, в отдельных случаях терапия возможна и в более зрелом возрасте. Она основана на формировании новых нейронных связей в центрах, развивающихся в детском периоде. Для этого необходима высокая мотивация пациента, значительные усилия и особые возможности организма. Используются те же подходы, что и у детей: окклюзия, правильная коррекция (очковая или контактная) и интенсивные зрительные нагрузки.

Лечение ленивого глаза народными средствами

В настоящее время отсутствуют методы, способные «излечить» амблиопию без применения плеоптики и коррекции. Результативность народных методов не подтверждена научными исследованиями.

Противопоказания при лечении амблиопии

Терапия проводится с повышенной осторожностью при наличии следующих состояний: эпилепсия и прочие неврологические расстройства; повышенное внутричерепное давление; онкологические заболевания; двигательная гиперактивность, СДВГ.

Факторы, влияющие на успех лечения амблиопии

Результативность терапии амблиопии обусловлена рядом ключевых факторов, знание которых важно для прогнозирования исходов лечения:

• Возраст манифестации заболевания — чем раньше проявляется амблиопия, тем серьезнее могут быть осложнения, но одновременно выше потенциал для восстановления при раннем начале лечения.
• Тяжесть амблиопии — степень снижения зрения прямо влияет на сложность и длительность терапии. Легкие формы лучше поддаются коррекции по сравнению с тяжелыми.
• Соблюдение лечебного режима — точное выполнение врачебных предписаний, особенно при окклюзионной терапии, критически важно для достижения успеха. Любые отклонения от режима могут снизить эффективность лечения.
• Наличие сопутствующих заболеваний или повреждений глаза — дополнительная патология может усложнить лечебный процесс и повлиять на финальные результаты, требуя персонализированного подхода к терапии.

Возраст начала терапии также играет первостепенную роль — лучшие результаты достигаются в раннем детском возрасте, когда зрительная система обладает наибольшей пластичностью.

Профилактика. Прогноз

Амблиопия продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на прилагаемые усилия, согласно публикациям, до трети детей, получавших консервативную терапию, не достигают остроты зрения 0,5 и выше.

Прогноз существенно зависит от возраста начала терапии и тяжести патологии. Согласно исследованиям, примерно у 75% детей, получающих окклюзионную терапию, наблюдается улучшение зрения. Однако у половины детей с течением времени все же происходит снижение остроты зрения. Оптимальные результаты лечения достигаются у детей, начинающих терапию в самом раннем возрасте.

Для предотвращения данного заболевания глаз необходимо:

• Регулярно проходить плановые профилактические осмотры у детского офтальмолога (до 7 лет рекомендуется ежегодно).
• Своевременно корректировать аномалии рефракции.
• Контролировать сбалансированность питания ребенка.
• Ограничивать время использования электронных устройств (планшетов, смартфонов).
• Соблюдать оптимальную дистанцию и обеспечивать достаточное освещение при чтении.

Рекомендации родителям

Не пренебрегайте возможностью обследовать своего ребенка у офтальмолога. Начинать проверки глаза следует с самого раннего возраста, даже если у ребенка нет явных проблем. Если вы заметили, что ваш ребенок часто щурится, наклоняет голову при чтении или сам предъявляет жалобы, это уже повод наведаться к доктору.

Если офтальмолог в рамках осмотра порекомендовал ношение очков или контактных линз, не пренебрегайте этим назначением. Правильная коррекция зрения — ключ к предотвращению амблиопии.

Когда вашему ребенку назначают окклюзионную терапию, будьте готовы к тому, что это может потребовать времени и терпения. Повязка накладывается на здоровый глаз, помогает тренировать амблиопичный глаз и развивать его зрительные функции. Объясните ребенку цель этого процесса и постарайтесь сделать его максимально комфортным, в том числе с психологической точки зрения.

Следите за тем, чтобы ваш ребенок не проводил слишком много времени за телевизором, компьютером или планшетом. Перерывы рекомендуется делать каждые 20-30 минут.

Если вы будущая мама, о вредных привычках следует позабыть. Соблюдайте все рекомендации акушер-гинеколога, ведь преждевременные роды и низкая масса родившегося – это ведущие факторы риска развития данного заболевания у новорожденного ребенка.

Список литературы

• Бачалдина, Л.Н. Механизмы нарушения бинокулярного синтеза при амблиопии у детей: автореф. диссертация кандидата медицинских наук: 14.01.16 / Бачалдина Лариса Николаевна. - Иркутск, 1999. - 23 с.
• Волков В.В. Современные возможности лазерного лечения в офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. Научный труд Московской офтальмологической клинической больницы. – М., 1996.- Часть вторая – С. 245-250.
• Авдеева А.А. Восстановление зрительных функций при амблиопиях и органических заболеваниях глаз методом адаптивного биоуправления и саморегуляции в условиях обратной биологической связи: диссертация кандидата медицинских наук. М., 2000. 195 с.
• Короленко А.В., Савина Ю.П., Михалевич И.М. Лазерная плеоптика и бинариметрия в лечении рефракционной амблиопи у детей. Клиническая медицина. 2009;5(6):11-15.
• Хватова Н.Б., Салышалова Н.Н., Вакурина А.Е. Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения // Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко. А.М. Шашиновой. – М.: Медицина, 2005. – С. 199–219.